Vprašalnik za lažje razumevanje vašega zdravstvenega stanja

Da bi vam lahko nudili najboljšo možno oskrbo, vas prosimo, da izpolnite spodnji obrazec z vašimi osnovnimi podatki, izobrazbo, zdravstveno zgodovino in družinsko anamnezo. Vaši odgovori nam bodo pomagali bolje razumeti vaše zdravstveno stanje. Hvala za vaš čas in zaupanje!

    VAŠI OSNOVNI PODATKI

    VAŠA IZOBRAZBA

    OsnovnošolskaSrednješolskaVišješolska ali poklicnaVisokošolska ali univerzitetnaMagistrska ali doktorska

    VAŠA ZDRAVSTVENA ZGODOVINA

    DaNeNe vem
    DaNeNe vem
    Sladkorna bolezenVisok krvni tlakAstma ali kronične bolezni pljučBolezni srcaOsteoporozaBolezni ledvicBolezni prebavilBolezni gibalDuševne motnje (npr. depresija, tesnoba)Kronična bolečina
    DaNeNe vem
    DaNeNe vem

    DRUŽINSKA ANAMNEZA

    Sladkorna bolezenBolezni srcaVisok krvni tlakRakDuševne motnje

    Hvala za vaše zaupanje in čas. Veselimo se sodelovanja z vami! Ekipa ambulante Vitakor